Archivos Mensuales: septiembre 2011

Profilaxis del tromboembolismo venoso (trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar)

1. ETIOLOGÍA

Triada: estasis, injuria de la íntima e hipercoagulabilidad

2. EVALUACIÓN DE FACTORES DE RIESGO

2.1. Factores de riesgo para tromboembolismo venoso

  • Cirugía
  • Trauma (mayor o de extremidad inferior)
  • Inmobilidad, paresia
  • Enfermedad maligna
  • Terapia contra el cáncer (terapia hormonal, quimioterapia o radioterapia)
  • Trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar previos
  • Edad avanzada
  • Embarazo y periodo postparto
  • Anticonceptivos orales que contienen estrógeno o terapia de reemplazo hormonal
  • Moduladores selectivos de receptores de estrógenos
  • Enfermedad médica aguda
  • Falla cardiaca o respiratoria
  • Enfermedad inflamatoria intestinal

2.2. Clasificación del riesgo postoperatorio de trombosis venosa profunda (TVP) y embolismo pulmonar (EP)

Riesgo muy alto (TVP en pantorrilla: 40-80%, TVP proximal: 10-20%, EP fatal: 0.2-5%)

  • Edad > 40 años
  • Factores de riesgo adicionales múltiples
  • Artroplastía total de cadera o rodilla
  • Cirugía de proceso maligno
  • Fractura de cadera
  • Trauma mayor
  • Injuria de médula espinal

Riesgo alto (TVP en pantorrilla: 20-40%, TVP proximal: 4-8%, EP fatal: 0.4-1%)

  • Edad > 60 ó 40-60 años
  • Cirugía mayor
  • Con factores de riesgo adicionales

Riesgo moderado (TVP en pantorrilla: 10-20%, TVP proximal: 2-4%, EP fatal: 0.4-1%)

  • Cirugía menor
  • Con factores de riesgo adicionales
  • Edad: 40-60 años
  • Sin factores de riesgo adicionales

Riesgo bajo (TVP en pantorrilla: 2%, TVP proximal: 0.4%, EP fatal: <0.01%)

  • Edad <40 años
  • Cirugía menor
  • Sin factores de riesgo adicionales

3. MODALIDADES DE TRATAMIENTO

3.1. Heparina no fraccionada a bajas dosis

Previene la trombosis al inhibir la trombina, el factor Xa y otras serina proteasas por medio de la antitrombina.

Generalmente se administra por vía subcutánea a una dosis de 5000 unidades 2 horas antes de la cirugía y se continúa en el postoperatorio a una dosis de 5000 unidades cada 8 a 12 horas hasta que el paciente salga de alta. Esta modalidad de tratamiento no requiere monitorización y a esta dosis es altamente efectiva y confiere un pequeño incremento en el riesgo de sangrado.

Es el método de elección en pacientes de riesgo moderado, y reduce el riesgo de tromboembolismo en un 50-70%. No se debe usar como única forma de profilaxis en pacientes que se someten a cirugía electiva de cadera ya que si bien reduce en estos pacientes el riesgo de tromboembolismo en un 40%, es menos efectiva que otras estrategias actuales en este tipo de pacientes. No ha mostrado ser efectiva en pacientes con fractura de cadera ni en pacientes que se someten a cirugía mayor de rodilla. El uso subcutáneo de heparina puede estar asociado a trombocitopenia, principalmente en el postoperatorio.

3.2. Heparina de bajo peso molecular

En dosis profilácticas, una o dos veces al día es efectiva y segura en los siguientes grupos de alto riesgo:

  • Pacientes que se someten a cirugía electiva de cadera
  • Pacientes con fractura de cadera
  • Pacientes que se someten a una cirugía general mayor
  • Pacientes que se someten a una cirugía mayor de rodilla
  • Pacientes con daño medular
  • Pacientes que han tenido stroke

Además, la heparina de bajo peso molecular ha demostrado ser:

  • Más efectiva que la dosis estándar de heparina no fraccionada a baja dosis en pacientes quirúrgicos generales, de cirugía electiva de cadera, con daño medular y aquellos que han tenido stroke (recordar que la heparina no fraccionada es de elección en pacientes con riesgo moderado, estos grupos son de riesgo alto tal y como se señala líneas arriba); además también es mejor en la prevención de la trombosis venosa proximal luego de una cirugía electiva de cadera.
  • Más efectiva que la warfarina en pacientes que se someten a cirugía de cadera y cirugía mayor de rodilla.
  • Superior al dextran o aspirina luego de cirugía de cadera.

Por otro lado, la evidencia sugiere que la dosis única al día es más segura que dos dosis diarias, lo cual permite que se pueda coadministrar junto con anestesia o analgesia epidural.

El efecto de la heparina de bajo peso molecular se da a través de la inactivación del factor Xa por la antitrombina. Este efecto específicamente se debe a un pentasacárido basado en una secuencia conservada en la molécula de heparina denominado Fondaparinux. El fondaparinux aislado ha demostrando lo siguiente:

  • Es superior a la heparina de bajo peso molecular en la prevención de la trombosis venosa luego de una cirugía ortopédica de alto riesgo.
  • Es el único agente que ha demostrado una evidente eficacia en pacientes que se someten a reparación quirúrgica de fractura de cadera.
  • Su uso extendido reduce el riesgo de tromboembolismo venoso clínico por un periodo extendido.
  • Ha demostrado ser tan efectivo y seguro como la heparina no fraccionada intravenosa en el tratamiento del embolismo pulmonar sintomático agudo.
  • Es tan efectivo y seguro como la heparina de bajo peso molecular administrada dos veces al día para el tratamiento de la trombosis venosa profunda.
  • Es igualmente efectivo y más seguro que la dosis terapéutica de enoxaparina en pacientes con sindrome coronario inestable.

Modos de uso:

  • Dalteparina: 5000 unidades vía subcutánea cada 24h (iniciada la noche de la cirugía).
  • Enoxaparina: Para cirugía ortopédica, administrar 30 mg vía subcutánea cada 12h (dosis inicial en la noche de la cirugía). Para el resto de procedimientos quirúrgicos, administrar 40 mg vía subcutánea cada 24h (dosis inicial en la noche de la cirugía). Los pacientes con una depuración de creatinina menor a 30 mL/min deben recibir 30 mg vía subcutánea cada 24h para tanto cirugía general y ortopédica.
  • Fondaparinux: 2.5 mg vía subcutánea, dosis inicial a las 6 horas posteriores a la cirugía y luego una vez al día.

3.3. Warfarina

En general, los anticoagulantes orales son efectivos en la prevención del tromboembolismo postoperatorio en todos los grupos de riesgo. Se puede administrar preoperatoriamente, en el momento de la cirugía y en el postoperatorio temprano. El efecto anticoagulante se logra a los 3 o 4 días del inicio del tratamiento. Sin embargo, utilizados en el momento de la cirugía y en el postoperatorio temprano son efectivos en pacientes de alto riesgo, incluyendo pacientes con fractura de cadera. Es necesaria la monitorización por medio de laboratorio.

Se presentan dos métodos de uso:

Método 1:

  1. 10 mg  vía oral la noche previa a la cirugía
  2. 5 mg vía oral la noche de la cirugía
  3. Dosis diaria ajustada para un INR de 2 a 3
  4. Mantener warfarina hasta el alta

Método 2:

  1. 10 mg vía oral la noche de la cirugía
  2. No administrar warfarina en el primer día del postoperatorio
  3. En el segundo día del postoperatorio, iniciar warfarina para ajustar el INR a 2-3
  4. Mantener warfarina hasta el alta.

En pacientes que no puedan recibir medicamentos por vía oral, se puede administrar warfarina por vía intravenosa a la misma dosis que la que se usa por vía oral.

3.4. Compresión neumática externa

Este método incrementa el flujo sanguíneo hacia las venas profundas e incrementa la actividad fibrinolítica sanguínea. En general, hay pocos estudios metodológicamente rigurosos que demuestran la eficacia de este método. La compresión neumática externa está libre de efectos colaterales y es particularmente útil en pacientes con riesgo de sangrado. También se usa en pacientes sometidos a cirugías de larga duración y en pacientes que han sufrido un trauma, aunque con poca evidencia científica. Es la técnica de elección en pacientes neuroquirúrgicos seleccionados, sin embargo, la mayoría de estos pacientes deben recibir también heparina de bajo peso molecular.

3.5. Medias compresivas graduales

Reducen la estasis venosa y el riesgo de trombosis venosa postoperatoria en pacientes quirúrgicos de bajo y moderado riesgo, además también es útil en pacientes quirúrgicos o médicos con desórdenes neurológicos como parálisis de miembros inferiores. La combinación del uso de medias compresivas graduales y bajas dosis de heparina no fraccionada es significativamente más efectiva que el uso aislado de cualquiera de las dos medidas. Se debe considerar su uso en conjunción con otras formas de profilaxis en pacientes quirúrgicos de alto riesgo pero nunca como medida única en este grupo de pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Merli & Weitz: Medical Management of the Surgical Patient, 3rd ed
  2. Hoffman: Hematology: Basic Principles and Practice, 5th ed
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