Indicaciones de cirugía para úlcera péptica

Distintos artículos abordan este tema, cada uno desde su punto de vista, algunos referidos a un estándar de disponibilidad de recursos más alto que otros. He aquí fragmentos de dos revisiones que tratan el tema:

Ramakrishnan K, Salinas RC. Peptic ulcer disease.Am Fam Physician. 2007;76(7):1005-12.

Manejo de la enfermedad por úlcera péptica: Cirugía

La cirugía está indicada en pacientes intolerantes a las medicaciones o que no cumplen con los regímenes terapéuticos y aquellos con alto riesgo de complicaciones (ej.: receptores de transplantes, pacientes dependientes de esteroides o AINEs, aquellos con úlcera duodenal o gástrica gigante, aquellos con úlceras que no sanan con un tratamiento adecuado). La cirugía también debe considerarse para pacientes que tienen una recaída durante el tratamiento de mantenimiento o que han tenido múltiples cursos de medicamentos.

Manejo de las complicaciones asociadas a úlcera péptica: Sangrado

El sangrado es la causa de muerte más común en pacientes con úlcera péptica y la indicación más común de cirugía en esta enfermedad.

Existen varios esquemas utilizados que ayudan a determinar la necesidad de una intervención urgente y predicen un sangrado continuo o recurrente luego del tratamiento endoscópico. El sistema de puntuación de riesgo de Rockall es útil para estratificar a los pacientes de acuerdo al riesgo de resangrado o muerte.

Si los signos clínicos y de laboratorio sugieren que el sangrado es continuo o recurrente, se puede optar por la embolización angiográfica de los vasos sanguíneos sangrantes o por realizar una cirugía.

Las opciones quirúrgicas incluyen (1) gastroduodenectomía y sutura del vaso sangrante con o sin vagotomía y drenaje de la úlcera duodenal; y (2) excisión de la úlcera con vagotomía y drenaje o gastrectomía parcial en úlceras gástricas sangrantes.

Manejo de las complicaciones asociadas a úlcera péptica: Perforación

La perforación peritoneal libre y la peritonitis química y bacteriana resultante constituyen una emergencia quirúrgica que causa un dolor abdominal alto severo, repentino, de propagación rápida y que se exacerba con el movimiento; el dolor puede irradiarse al abdomen inferior derecho o a ambos hombros. Finalmente se producen signos peritoneales y de sepsis de acuerdo a cómo evolucione el cuadro.

En estos casos, luego de la resuscitación inicial con cristaloides, succión nasogástrica y administración de antibióticos de amplio espectro, usualmente se realiza una laparotomía  y colocación de un parche de omento (parche de Graham) en pacientes con úlceras duodenales perforadas.
En pacientes que aparte de la enfermedad péptica no tienen otra enfermedad relevante, se puede considerar realizar un procedimiento anti-ulceroso definitivo (ej.: vagotomía y drenaje, vagotomía altamente selectiva). Las úlceras gástricas perforadas pueden ser tratadas con parches de omento, resección amplia de la úlcera, o gastrectomía parcial con reanastomosis. Las infecciones coexistentes con H. pylori deben ser erradicadas para reducir la recurrencia, minimizar la necesidad de terapia antisecretora a largo plazo y más intervenciones quirúrgicas.

Bertleff MJ, Lange JF. Perforated peptic ulcer disease: a review of history and treatment. Dig Surg. 2010;27(3):161-9.

Cirugía versus tratamiento conservador no quirúrgico

Las indicaciones de realizar cirugía versus las de tratar de forma no quirúrgica una úlcera péptica perforada es un tema de debate. Se ha estimado que alrededor de un 40 a 80 % de las perforaciones se cerrarán espontáneamente y la moribilidad / mortalidad de ambas alternativas son comparables. En esta revisión, teniendo en cuenta la evidencia que muestran, respecto a este tema se concluye que:

  • Cuando el paciente está en shock o cuando el tiempo entre la perforación y el “inicio del tratamiento” es mayor de 12 horas, el cierre quirúrgico simple debe ser la primera opción de tratamiento.
  • El tratamiento no quirúrgico está limitado a pacientes < 70 años que no son electivos para reparación quirúrgica debido a morbilidad asociada, con estudios de contraste documentados que muestren que la perforación se ha sellado completamente (tal como lo describe Donovan et al.).
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Publicado el diciembre 30, 2011 en Cirugía General, gastroenterologia. Añade a favoritos el enlace permanente. Deja un comentario.

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