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Pólipos gástricos: ¿Cuándo resecar?

En el año 2010 la British Society of Gastroenterology (BSG) publicó una guía basada en evidencia sobre el manejo de pólipos gástricos en Gut (Goddard AF, Badreldin R, Pritchard DM, Walker MM, Warren B. The management of gastric polyps. Gut. 2010;59(9):1270-6.). Si bien previamente se publicó en el 2009 una guía sobre el manejo de pólipos gástricos en Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology, las guías de la BSG son únicas en el sentido de la metodología que han utilizado, la cual incluye el uso del sistema GRADE para evaluar los estudios publicados sobre el tema.

Lo siguiente es el resumen de las conclusiones generales que la BSG hace sobre cómo actuar frente a los pólipos gástricos, este resumen está hecho a partir de un artículo de acceso libre publicado en enero de 2011 en Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology (Kelly PJ, Lauwers GY. Clinical guidelines: Consensus for the management of patients with gastric polyps. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2011;8(1):7-8.) que habla sobre las recomendaciones dadas por la BSG en el 2010 y la posición de los autores con respecto a las mismas:

Una de las principales recomendaciones es que, por lo menos, una biopsia debe ser obtenida de todos los pólipos gástricos detectados en una endoscopía para establecer el diagnóstico y la presencia de displasia. Además, se recomienda que los pólipos adenomatosos y aquellos pólipos epiteliales que contienen focos displásicos deben ser completamente retirados cuando es seguro hacer esto. Una endoscopía de control debe ser realizada a los 6 meses en casos de remoción incompleta de un pólipo o cuando se diagnostica displasia de alto grado, y al año para todos los demás pólipos. Los adenomas sirven como marcadores de riesgo de adenocarcinoma sea sincrónico o metacrónico, lo cual es la base de esta recomendación.

Claro está, el tema de si el tamaño del pólipo adenomatoso importa para decidir si se puede dejar sin resecar no tiene cabida de discusión según la BSG y el artículo de 2011 publicado en Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology. La recomendación es resecar este tipo de pólipo de todas formas mientras sea seguro para el paciente (que puede tener comorbilidades que provoquen sobre todo dificultades de coagulación importantes).

El tema de la importancia del tamaño del pólipo es más notorio en el caso de los pólipos colorrectales, donde hasta ahora hay debate, en los que en general está aceptado que los que cuanto más grandes presentan mayor frecuencia de transformación maligna y se plantea la posibilidad de dejar sin resecar a aquellos pequeños. Sin embargo, la definición de pequeño es el centro del debate, definición que deberá ajustarse a estudios de costo-beneficio según menciona Kristine Novak, editora científica para Gastroenterology y Clinical Gastroenterology and Hepatology (ambas publicaciones de la American Gastroenterological Association), en su artículo Does Polyp Size Matter?.

Indicaciones de cirugía para úlcera péptica

Distintos artículos abordan este tema, cada uno desde su punto de vista, algunos referidos a un estándar de disponibilidad de recursos más alto que otros. He aquí fragmentos de dos revisiones que tratan el tema:

Ramakrishnan K, Salinas RC. Peptic ulcer disease.Am Fam Physician. 2007;76(7):1005-12.

Manejo de la enfermedad por úlcera péptica: Cirugía

La cirugía está indicada en pacientes intolerantes a las medicaciones o que no cumplen con los regímenes terapéuticos y aquellos con alto riesgo de complicaciones (ej.: receptores de transplantes, pacientes dependientes de esteroides o AINEs, aquellos con úlcera duodenal o gástrica gigante, aquellos con úlceras que no sanan con un tratamiento adecuado). La cirugía también debe considerarse para pacientes que tienen una recaída durante el tratamiento de mantenimiento o que han tenido múltiples cursos de medicamentos.

Manejo de las complicaciones asociadas a úlcera péptica: Sangrado

El sangrado es la causa de muerte más común en pacientes con úlcera péptica y la indicación más común de cirugía en esta enfermedad.

Existen varios esquemas utilizados que ayudan a determinar la necesidad de una intervención urgente y predicen un sangrado continuo o recurrente luego del tratamiento endoscópico. El sistema de puntuación de riesgo de Rockall es útil para estratificar a los pacientes de acuerdo al riesgo de resangrado o muerte.

Si los signos clínicos y de laboratorio sugieren que el sangrado es continuo o recurrente, se puede optar por la embolización angiográfica de los vasos sanguíneos sangrantes o por realizar una cirugía.

Las opciones quirúrgicas incluyen (1) gastroduodenectomía y sutura del vaso sangrante con o sin vagotomía y drenaje de la úlcera duodenal; y (2) excisión de la úlcera con vagotomía y drenaje o gastrectomía parcial en úlceras gástricas sangrantes.

Manejo de las complicaciones asociadas a úlcera péptica: Perforación

La perforación peritoneal libre y la peritonitis química y bacteriana resultante constituyen una emergencia quirúrgica que causa un dolor abdominal alto severo, repentino, de propagación rápida y que se exacerba con el movimiento; el dolor puede irradiarse al abdomen inferior derecho o a ambos hombros. Finalmente se producen signos peritoneales y de sepsis de acuerdo a cómo evolucione el cuadro.

En estos casos, luego de la resuscitación inicial con cristaloides, succión nasogástrica y administración de antibióticos de amplio espectro, usualmente se realiza una laparotomía  y colocación de un parche de omento (parche de Graham) en pacientes con úlceras duodenales perforadas.
En pacientes que aparte de la enfermedad péptica no tienen otra enfermedad relevante, se puede considerar realizar un procedimiento anti-ulceroso definitivo (ej.: vagotomía y drenaje, vagotomía altamente selectiva). Las úlceras gástricas perforadas pueden ser tratadas con parches de omento, resección amplia de la úlcera, o gastrectomía parcial con reanastomosis. Las infecciones coexistentes con H. pylori deben ser erradicadas para reducir la recurrencia, minimizar la necesidad de terapia antisecretora a largo plazo y más intervenciones quirúrgicas.

Bertleff MJ, Lange JF. Perforated peptic ulcer disease: a review of history and treatment. Dig Surg. 2010;27(3):161-9.

Cirugía versus tratamiento conservador no quirúrgico

Las indicaciones de realizar cirugía versus las de tratar de forma no quirúrgica una úlcera péptica perforada es un tema de debate. Se ha estimado que alrededor de un 40 a 80 % de las perforaciones se cerrarán espontáneamente y la moribilidad / mortalidad de ambas alternativas son comparables. En esta revisión, teniendo en cuenta la evidencia que muestran, respecto a este tema se concluye que:

  • Cuando el paciente está en shock o cuando el tiempo entre la perforación y el “inicio del tratamiento” es mayor de 12 horas, el cierre quirúrgico simple debe ser la primera opción de tratamiento.
  • El tratamiento no quirúrgico está limitado a pacientes < 70 años que no son electivos para reparación quirúrgica debido a morbilidad asociada, con estudios de contraste documentados que muestren que la perforación se ha sellado completamente (tal como lo describe Donovan et al.).