Pólipos gástricos: ¿Cuándo resecar?

En el año 2010 la British Society of Gastroenterology (BSG) publicó una guía basada en evidencia sobre el manejo de pólipos gástricos en Gut (Goddard AF, Badreldin R, Pritchard DM, Walker MM, Warren B. The management of gastric polyps. Gut. 2010;59(9):1270-6.). Si bien previamente se publicó en el 2009 una guía sobre el manejo de pólipos gástricos en Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology, las guías de la BSG son únicas en el sentido de la metodología que han utilizado, la cual incluye el uso del sistema GRADE para evaluar los estudios publicados sobre el tema.

Lo siguiente es el resumen de las conclusiones generales que la BSG hace sobre cómo actuar frente a los pólipos gástricos, este resumen está hecho a partir de un artículo de acceso libre publicado en enero de 2011 en Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology (Kelly PJ, Lauwers GY. Clinical guidelines: Consensus for the management of patients with gastric polyps. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2011;8(1):7-8.) que habla sobre las recomendaciones dadas por la BSG en el 2010 y la posición de los autores con respecto a las mismas:

Una de las principales recomendaciones es que, por lo menos, una biopsia debe ser obtenida de todos los pólipos gástricos detectados en una endoscopía para establecer el diagnóstico y la presencia de displasia. Además, se recomienda que los pólipos adenomatosos y aquellos pólipos epiteliales que contienen focos displásicos deben ser completamente retirados cuando es seguro hacer esto. Una endoscopía de control debe ser realizada a los 6 meses en casos de remoción incompleta de un pólipo o cuando se diagnostica displasia de alto grado, y al año para todos los demás pólipos. Los adenomas sirven como marcadores de riesgo de adenocarcinoma sea sincrónico o metacrónico, lo cual es la base de esta recomendación.

Claro está, el tema de si el tamaño del pólipo adenomatoso importa para decidir si se puede dejar sin resecar no tiene cabida de discusión según la BSG y el artículo de 2011 publicado en Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology. La recomendación es resecar este tipo de pólipo de todas formas mientras sea seguro para el paciente (que puede tener comorbilidades que provoquen sobre todo dificultades de coagulación importantes).

El tema de la importancia del tamaño del pólipo es más notorio en el caso de los pólipos colorrectales, donde hasta ahora hay debate, en los que en general está aceptado que los que cuanto más grandes presentan mayor frecuencia de transformación maligna y se plantea la posibilidad de dejar sin resecar a aquellos pequeños. Sin embargo, la definición de pequeño es el centro del debate, definición que deberá ajustarse a estudios de costo-beneficio según menciona Kristine Novak, editora científica para Gastroenterology y Clinical Gastroenterology and Hepatology (ambas publicaciones de la American Gastroenterological Association), en su artículo Does Polyp Size Matter?.

Indicaciones de cirugía para úlcera péptica

Distintos artículos abordan este tema, cada uno desde su punto de vista, algunos referidos a un estándar de disponibilidad de recursos más alto que otros. He aquí fragmentos de dos revisiones que tratan el tema:

Ramakrishnan K, Salinas RC. Peptic ulcer disease.Am Fam Physician. 2007;76(7):1005-12.

Manejo de la enfermedad por úlcera péptica: Cirugía

La cirugía está indicada en pacientes intolerantes a las medicaciones o que no cumplen con los regímenes terapéuticos y aquellos con alto riesgo de complicaciones (ej.: receptores de transplantes, pacientes dependientes de esteroides o AINEs, aquellos con úlcera duodenal o gástrica gigante, aquellos con úlceras que no sanan con un tratamiento adecuado). La cirugía también debe considerarse para pacientes que tienen una recaída durante el tratamiento de mantenimiento o que han tenido múltiples cursos de medicamentos.

Manejo de las complicaciones asociadas a úlcera péptica: Sangrado

El sangrado es la causa de muerte más común en pacientes con úlcera péptica y la indicación más común de cirugía en esta enfermedad.

Existen varios esquemas utilizados que ayudan a determinar la necesidad de una intervención urgente y predicen un sangrado continuo o recurrente luego del tratamiento endoscópico. El sistema de puntuación de riesgo de Rockall es útil para estratificar a los pacientes de acuerdo al riesgo de resangrado o muerte.

Si los signos clínicos y de laboratorio sugieren que el sangrado es continuo o recurrente, se puede optar por la embolización angiográfica de los vasos sanguíneos sangrantes o por realizar una cirugía.

Las opciones quirúrgicas incluyen (1) gastroduodenectomía y sutura del vaso sangrante con o sin vagotomía y drenaje de la úlcera duodenal; y (2) excisión de la úlcera con vagotomía y drenaje o gastrectomía parcial en úlceras gástricas sangrantes.

Manejo de las complicaciones asociadas a úlcera péptica: Perforación

La perforación peritoneal libre y la peritonitis química y bacteriana resultante constituyen una emergencia quirúrgica que causa un dolor abdominal alto severo, repentino, de propagación rápida y que se exacerba con el movimiento; el dolor puede irradiarse al abdomen inferior derecho o a ambos hombros. Finalmente se producen signos peritoneales y de sepsis de acuerdo a cómo evolucione el cuadro.

En estos casos, luego de la resuscitación inicial con cristaloides, succión nasogástrica y administración de antibióticos de amplio espectro, usualmente se realiza una laparotomía  y colocación de un parche de omento (parche de Graham) en pacientes con úlceras duodenales perforadas.
En pacientes que aparte de la enfermedad péptica no tienen otra enfermedad relevante, se puede considerar realizar un procedimiento anti-ulceroso definitivo (ej.: vagotomía y drenaje, vagotomía altamente selectiva). Las úlceras gástricas perforadas pueden ser tratadas con parches de omento, resección amplia de la úlcera, o gastrectomía parcial con reanastomosis. Las infecciones coexistentes con H. pylori deben ser erradicadas para reducir la recurrencia, minimizar la necesidad de terapia antisecretora a largo plazo y más intervenciones quirúrgicas.

Bertleff MJ, Lange JF. Perforated peptic ulcer disease: a review of history and treatment. Dig Surg. 2010;27(3):161-9.

Cirugía versus tratamiento conservador no quirúrgico

Las indicaciones de realizar cirugía versus las de tratar de forma no quirúrgica una úlcera péptica perforada es un tema de debate. Se ha estimado que alrededor de un 40 a 80 % de las perforaciones se cerrarán espontáneamente y la moribilidad / mortalidad de ambas alternativas son comparables. En esta revisión, teniendo en cuenta la evidencia que muestran, respecto a este tema se concluye que:

  • Cuando el paciente está en shock o cuando el tiempo entre la perforación y el “inicio del tratamiento” es mayor de 12 horas, el cierre quirúrgico simple debe ser la primera opción de tratamiento.
  • El tratamiento no quirúrgico está limitado a pacientes < 70 años que no son electivos para reparación quirúrgica debido a morbilidad asociada, con estudios de contraste documentados que muestren que la perforación se ha sellado completamente (tal como lo describe Donovan et al.).

Profilaxis del tromboembolismo venoso (trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar)

1. ETIOLOGÍA

Triada: estasis, injuria de la íntima e hipercoagulabilidad

2. EVALUACIÓN DE FACTORES DE RIESGO

2.1. Factores de riesgo para tromboembolismo venoso

  • Cirugía
  • Trauma (mayor o de extremidad inferior)
  • Inmobilidad, paresia
  • Enfermedad maligna
  • Terapia contra el cáncer (terapia hormonal, quimioterapia o radioterapia)
  • Trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar previos
  • Edad avanzada
  • Embarazo y periodo postparto
  • Anticonceptivos orales que contienen estrógeno o terapia de reemplazo hormonal
  • Moduladores selectivos de receptores de estrógenos
  • Enfermedad médica aguda
  • Falla cardiaca o respiratoria
  • Enfermedad inflamatoria intestinal

2.2. Clasificación del riesgo postoperatorio de trombosis venosa profunda (TVP) y embolismo pulmonar (EP)

Riesgo muy alto (TVP en pantorrilla: 40-80%, TVP proximal: 10-20%, EP fatal: 0.2-5%)

  • Edad > 40 años
  • Factores de riesgo adicionales múltiples
  • Artroplastía total de cadera o rodilla
  • Cirugía de proceso maligno
  • Fractura de cadera
  • Trauma mayor
  • Injuria de médula espinal

Riesgo alto (TVP en pantorrilla: 20-40%, TVP proximal: 4-8%, EP fatal: 0.4-1%)

  • Edad > 60 ó 40-60 años
  • Cirugía mayor
  • Con factores de riesgo adicionales

Riesgo moderado (TVP en pantorrilla: 10-20%, TVP proximal: 2-4%, EP fatal: 0.4-1%)

  • Cirugía menor
  • Con factores de riesgo adicionales
  • Edad: 40-60 años
  • Sin factores de riesgo adicionales

Riesgo bajo (TVP en pantorrilla: 2%, TVP proximal: 0.4%, EP fatal: <0.01%)

  • Edad <40 años
  • Cirugía menor
  • Sin factores de riesgo adicionales

3. MODALIDADES DE TRATAMIENTO

3.1. Heparina no fraccionada a bajas dosis

Previene la trombosis al inhibir la trombina, el factor Xa y otras serina proteasas por medio de la antitrombina.

Generalmente se administra por vía subcutánea a una dosis de 5000 unidades 2 horas antes de la cirugía y se continúa en el postoperatorio a una dosis de 5000 unidades cada 8 a 12 horas hasta que el paciente salga de alta. Esta modalidad de tratamiento no requiere monitorización y a esta dosis es altamente efectiva y confiere un pequeño incremento en el riesgo de sangrado.

Es el método de elección en pacientes de riesgo moderado, y reduce el riesgo de tromboembolismo en un 50-70%. No se debe usar como única forma de profilaxis en pacientes que se someten a cirugía electiva de cadera ya que si bien reduce en estos pacientes el riesgo de tromboembolismo en un 40%, es menos efectiva que otras estrategias actuales en este tipo de pacientes. No ha mostrado ser efectiva en pacientes con fractura de cadera ni en pacientes que se someten a cirugía mayor de rodilla. El uso subcutáneo de heparina puede estar asociado a trombocitopenia, principalmente en el postoperatorio.

3.2. Heparina de bajo peso molecular

En dosis profilácticas, una o dos veces al día es efectiva y segura en los siguientes grupos de alto riesgo:

  • Pacientes que se someten a cirugía electiva de cadera
  • Pacientes con fractura de cadera
  • Pacientes que se someten a una cirugía general mayor
  • Pacientes que se someten a una cirugía mayor de rodilla
  • Pacientes con daño medular
  • Pacientes que han tenido stroke

Además, la heparina de bajo peso molecular ha demostrado ser:

  • Más efectiva que la dosis estándar de heparina no fraccionada a baja dosis en pacientes quirúrgicos generales, de cirugía electiva de cadera, con daño medular y aquellos que han tenido stroke (recordar que la heparina no fraccionada es de elección en pacientes con riesgo moderado, estos grupos son de riesgo alto tal y como se señala líneas arriba); además también es mejor en la prevención de la trombosis venosa proximal luego de una cirugía electiva de cadera.
  • Más efectiva que la warfarina en pacientes que se someten a cirugía de cadera y cirugía mayor de rodilla.
  • Superior al dextran o aspirina luego de cirugía de cadera.

Por otro lado, la evidencia sugiere que la dosis única al día es más segura que dos dosis diarias, lo cual permite que se pueda coadministrar junto con anestesia o analgesia epidural.

El efecto de la heparina de bajo peso molecular se da a través de la inactivación del factor Xa por la antitrombina. Este efecto específicamente se debe a un pentasacárido basado en una secuencia conservada en la molécula de heparina denominado Fondaparinux. El fondaparinux aislado ha demostrando lo siguiente:

  • Es superior a la heparina de bajo peso molecular en la prevención de la trombosis venosa luego de una cirugía ortopédica de alto riesgo.
  • Es el único agente que ha demostrado una evidente eficacia en pacientes que se someten a reparación quirúrgica de fractura de cadera.
  • Su uso extendido reduce el riesgo de tromboembolismo venoso clínico por un periodo extendido.
  • Ha demostrado ser tan efectivo y seguro como la heparina no fraccionada intravenosa en el tratamiento del embolismo pulmonar sintomático agudo.
  • Es tan efectivo y seguro como la heparina de bajo peso molecular administrada dos veces al día para el tratamiento de la trombosis venosa profunda.
  • Es igualmente efectivo y más seguro que la dosis terapéutica de enoxaparina en pacientes con sindrome coronario inestable.

Modos de uso:

  • Dalteparina: 5000 unidades vía subcutánea cada 24h (iniciada la noche de la cirugía).
  • Enoxaparina: Para cirugía ortopédica, administrar 30 mg vía subcutánea cada 12h (dosis inicial en la noche de la cirugía). Para el resto de procedimientos quirúrgicos, administrar 40 mg vía subcutánea cada 24h (dosis inicial en la noche de la cirugía). Los pacientes con una depuración de creatinina menor a 30 mL/min deben recibir 30 mg vía subcutánea cada 24h para tanto cirugía general y ortopédica.
  • Fondaparinux: 2.5 mg vía subcutánea, dosis inicial a las 6 horas posteriores a la cirugía y luego una vez al día.

3.3. Warfarina

En general, los anticoagulantes orales son efectivos en la prevención del tromboembolismo postoperatorio en todos los grupos de riesgo. Se puede administrar preoperatoriamente, en el momento de la cirugía y en el postoperatorio temprano. El efecto anticoagulante se logra a los 3 o 4 días del inicio del tratamiento. Sin embargo, utilizados en el momento de la cirugía y en el postoperatorio temprano son efectivos en pacientes de alto riesgo, incluyendo pacientes con fractura de cadera. Es necesaria la monitorización por medio de laboratorio.

Se presentan dos métodos de uso:

Método 1:

  1. 10 mg  vía oral la noche previa a la cirugía
  2. 5 mg vía oral la noche de la cirugía
  3. Dosis diaria ajustada para un INR de 2 a 3
  4. Mantener warfarina hasta el alta

Método 2:

  1. 10 mg vía oral la noche de la cirugía
  2. No administrar warfarina en el primer día del postoperatorio
  3. En el segundo día del postoperatorio, iniciar warfarina para ajustar el INR a 2-3
  4. Mantener warfarina hasta el alta.

En pacientes que no puedan recibir medicamentos por vía oral, se puede administrar warfarina por vía intravenosa a la misma dosis que la que se usa por vía oral.

3.4. Compresión neumática externa

Este método incrementa el flujo sanguíneo hacia las venas profundas e incrementa la actividad fibrinolítica sanguínea. En general, hay pocos estudios metodológicamente rigurosos que demuestran la eficacia de este método. La compresión neumática externa está libre de efectos colaterales y es particularmente útil en pacientes con riesgo de sangrado. También se usa en pacientes sometidos a cirugías de larga duración y en pacientes que han sufrido un trauma, aunque con poca evidencia científica. Es la técnica de elección en pacientes neuroquirúrgicos seleccionados, sin embargo, la mayoría de estos pacientes deben recibir también heparina de bajo peso molecular.

3.5. Medias compresivas graduales

Reducen la estasis venosa y el riesgo de trombosis venosa postoperatoria en pacientes quirúrgicos de bajo y moderado riesgo, además también es útil en pacientes quirúrgicos o médicos con desórdenes neurológicos como parálisis de miembros inferiores. La combinación del uso de medias compresivas graduales y bajas dosis de heparina no fraccionada es significativamente más efectiva que el uso aislado de cualquiera de las dos medidas. Se debe considerar su uso en conjunción con otras formas de profilaxis en pacientes quirúrgicos de alto riesgo pero nunca como medida única en este grupo de pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Merli & Weitz: Medical Management of the Surgical Patient, 3rd ed
  2. Hoffman: Hematology: Basic Principles and Practice, 5th ed

Enfermedad de Células Falciformes (Sickle Cell Disease)

1. INTRODUCCIÓN

La enfermedad de células falciformes es una hemoglobinopatía hereditaria común que ocurre principalmente en individuos de ascendencia africana. Se conocen varios cientos de hemoglobinopatías diferentes ; sin embargo, generalmente se hace referencia sólo a las más prevalentes.

La enfermedad de células falciformes es causada por una mutación puntual en el sexto codón de la ß-globina (reemplazo de un residuo de glutamato por uno de valina). Las propiedades fisicoquímicas anormales de la hemoglobina falciforme (sickle hemoglobin, HbS) resultante son responsables de la enfermedad.

Una pequeña cantidad de personas son heterocigotas para la HbS, una condición generalmente asintomática conocida como rasgo falciforme (sickle cell trait). La expresión completa de la enfermedad de células falciformes se da en individuos homocigoto recesivos.

En ciertas poblaciones de África la prevalencia de heterocigocidad es tan alta como 30%. Esto probablemente se deba un proceso de selección natural ya que la HbS provee protección frente a la malaria falciparum.

2. FISIOPATOLOGÍA

Las moléculas de HbS llevan a cabo un proceso de polimerización cuando están desoxigenadas. Inicialmente el citosol líquido del eritrocito se convierte en un gel viscoso debido a la formación de agregados de HbS, si persiste la desoxigenación en el medio las moléculas de HbS forman fibras largas dentro de los eritrocitos. Esto produce la forma de hoz característica de los eritrocitos falciformes.

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Entre las subpoblaciones de eritrocitos, los discocitos forman el componente más grande de la sangre en la enfermedad de células falciformes y se transforman a las típicas formas falciformes cuando ocurre desoxigenación. Por otro lado, los eritrocitos falciformes densos (ej.: irreversible sickle cells, ISCs) muestran transformación mínima con la desoxigenación.

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En la hemoglobina S, la sustitución de un único nucleótico (GTG por GAG) en el sexto codón del gen de la globina resulta en el reemplazo de un residuo ácido glutámico por un residuo de valina. La desoxigenación resulta en la polimerización de la hemoglobina S (HbS) y en cambios de forma (deformación en hoz) de los eritrocitos que contienen polímeros de HbS.

2.1. Principales manifestaciones patológicas de la enfermedad:

2.1.1. Hemólisis crónica

Conforme los polímeros de HbS crecen, dañan y se hernian a través de la membrana eritrocítica, permitiendo el ingreso de Ca++, que a su vez produce un eflujo de K+ y H2O. Debido a esto las células cada vez más se deshidratan, se vuelven densas y rígidas hasta convertirse en lo que se denomina células falciformes irreversibles (irreversible sickle cells, ISCs), las cuales mantienen su forma aún cuando están completamente oxigenadas. La severidad de la hemólisis se correlaciona con el porcentaje de ISCs, las cuales son rápidamente secuestradas y removidas por los fagocitos mononucleares (hemólisis extravascular). Las células falciformes de por sí son mecánicamente frágiles, por lo cual producen también hemólisis intravascular.

2.1.2. Oclusiones microvasculares

El estancamiento de eritrocitos en lechos vasculares inflamados resulta en una exposición prolongada a bajas presiones de oxígeno, lo cual produce deformación falciforme y esto a su vez genera obstrucción vascular, finalmente esta obstrucción genera hipoxia en los eritrocitos que llegan al punto donde está el estancamiento. Todo esto genera un círculo vicioso. También hay que tener en cuenta que la Hb liberada por hemólisis intravascular se puede unir e inactivar al óxido nítrico (nitric oxide, NO), lo cual genera un tono vascular incrementado y aumenta la agregación plaquetaria.

2.1.3. Daño tisular

En la niñez el bazo se agranda debido a la congestión de la pulpa roja por atrapamiento de células falciformes en los cordones y los sinusoides. Con el tiempo, la estasis crónica conlleva a infarto esplénico, fibrosis y encogimiento progresivo que alcanza su grado mayor en la adolescencia (autoesplenectomía). Esto último hace que haya mayor vulnerabilidad a infecciones por microorganismos encapsulados (ej.: Pneumococcus pneumoniae y serotipos capsulados de Haemophilus influenzae), ya sea por la congestión esplénica en los niños o por el infarto esplénico en los adultos y por defectos de causa incierta en el sistema de complemento.

Autoesplenectomía

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Los infartos por vaso-oclusión pueden ocurrir en muchos otros tejidos también como por ejemplo tejido óseo, cerebral, renal, hepático, retina, vasos pulmonares (produciendo a veces cor pulmonale), vasos subcutáneos (la estasis en el tejido subcutáneo suele producir úlceras de miembros inferiores en adultos, raro en niños).

2.2. Factores que afectan la expresión del fenotipo falciforme en los eritrocitos:

2.2.1. Interacción de la HbS con los otros tipos de hemoglobina

  • Individuos con rasgo falciforme. Aproximadamente 40% de la Hb es HbS y el resto es HbA, como resultado los eritrocitos en estos individuos no se deforman salvo bajo condiciones de hipoxia profunda.
  • Infantes con enfermedad de células falciformes. La HbF inhibe la polimerización aun más que la HbA, por lo tanto los infantes con la enfermedad no son sintomáticos hasta los 5 a 6 meses de edad.
  • Individuos con enfermedad de  células falciformes y persistencia hereditaria de HbF. En estos individuos la expresión de HbF se mantiene en niveles relativamente elevados, y por las razones expuestas en el caso anterior, la enfermedad falciforme es mucho menos severa.
  • Individuos con enfermedad HbSC. La HbC es una variante de Hb (aquí la lisina es sustituída por glutamato en el sexto residuo de aminoácido de la ß-globina). En las células HbSC el porcentaje de HbS es de 50% (más que en células HbAS). Además, las células HbSC tienden a perder sal y agua, lo cual las hace deshidratarse y por consiguiente incrementar la concentración intracelular de HbS. Ambos factores incrementan la tendencia de la HbS a polimerizarse. Como resultado, los individuos con HbS y HbC tienen un desorden falciforme sintomático, pero que es más leve que la enfermedad de células falciformes.

2.2.2. Concentración de hemoglobina celular media (MCHC)

  • Altas concentraciones de HbS incrementan la probabilidad de que la agregación y polimerización ocurran en un periodo de tiempo de desoxigenación. Por lo tanto, la deshidratación intracelular facilita la deformación.
  • Bajas concentraciones de HbS, inverso a lo previamente comentado, reducen la severidad de la enfermedad. Esto ocurre cuando el individuo es homocigoto para HbS pero también tiene α-talasemia coexistente, la cual reduce la síntesis de Hb y produce una enfermedad más leve.

2.2.3. pH intracelular

La disminución del pH produce reducción de la afinidad del oxígeno a la Hb, lo cual causa un incremento en la fracción de HbS desoxigenada en el contexto de cualquier presión sanguínea de oxígeno, esto finalmente aumenta la tendencia a la deformación del eritrocito.

2.2.4. Tiempo de tránsito de eritrocitos a través de lechos microvasculares

Los tiempos de tránsito en la mayoría de lechos normales son muy cortos para causar una agregación significativa de la HbS desoxigenada, por lo tanto los eritrocitos falciformes están confinados en agregados a los lechos microvasculares con tiempos de tránsito lento y también en aquellos lechos vasculares inflamados ya que en estos últimos se aprecia activación de las células endoteliales (la cual está asociada a fenómenos de adhesión de eritrocitos y granulocitos, hipoxia inducida por vaso-oclusión, y otras injurias).

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Modelo de vaso-oclusión en enfermedad de células falciformes. (A) Adhesión de eritrocitos falciformes deformables (flechas) y leucocitos (de color claro) en vénulas postcapilares. (B) La adhesión de estas células es seguida por la reducción de la tasa de rotura en la pared local y atrapamiento selectivo de eritrocitos falciformes densos, lo cual puede resultar en la polimerización de la HbS en las células falciformes atrapadas (rojo oscuro) y adheridas, y en obstrucción de los vasos afectados.

Las mismas células falciformes pueden expresar niveles elevados de varias moléculas de adhesión a células endoteliales y además hay evidencia que sugiere que inducen algún grado de activación endotelial.

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Representación esquemática de las molécluas de adhesión involucradas en las interacciones entre el eritrocito falciforme (SS RBC) y el endotelio. EC matrix = extracellular matrix (matriz extracelular); IAP = integrin-associated protein (proteína asociada a integrinas); ICAM-4 = intercellular adhesion molecule-4 (molécula de adhesión intercelular tipo 4); Sulf. glycolipids = sulfated glycolipids (glicolípidos sulfurados).

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3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

3.1. Complicaciones de la VASO-OCLUSIÓN – VISCOSIDAD >> Menor tasa de hemólisis

  • Episodios de dolor
  • Stroke
  • Sindrome torácico agudo
  • Priapismo
  • Enfermedad hepática
  • Secuestro esplénico
  • Aborto espontáneo
  • Úlceras en miembros inferiores
  • Osteonecrosis
  • Retinopatía proliferativa
  • Insuficiencia renal

3.2. Complicaciones de la HEMÓLISIS – DISFUNCIÓN ENDOTELIAL >> Mayor tasa de hemólisis

  • Anemia
  • Colelitiasis
  • Episodios aplásicos agudos

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3.3. Complicaciones infecciosas

  • Sepsis por Streptococcus pneumoniae
  • Osteomielitis
  • Sepsis por Escherichia coli

4. TRATAMIENTO

4.1. Tratamiento de mantenimiento

Los pacientes son mantenidos con suplementos de ácido fólico (1 mg oral al día). El tratamiento con agentes citotóxicos incrementa los niveles de hemoglobina F al estimular la eritropoyesis en precursores eritroides más primitivos. La hidroxiurea (500-750 mg orales al día) reduce la frecuencia de crisis de dolor  en pacientes cuya calidad de vida está alterada por crisis de dolor frecuentes. El tratamiento con transplante de células madre hematopoyéticas está en estudio.

Para reducir la vulnerabilidad a infecciones a organismos capsulados en niños se realiza vacunación y tratamiento profiláctico.

4.2. Tratamiento de las crisis

4.2.1. Manejo del dolor

Se debe tratar lo más pronto posible el dolor para luego proceder a tratar la causa subyacente. No hay evidencia suficiente para definir un tratamiento óptimo. La American Pain Society publicó en 1999 una guía de manejo de dolor agudo y crónico en el contexto de la enfermedad de células falciformes.

4.2.2. Reposición de fluídos

Monitorización e ingesta de alimentos por vía oral o nasogástrica o parenteral. Evitar la canulación de venas de las piernas por riesgo de trombosis y úlceras.

4.2.3. Oxígeno

La evidencia indica que no hay beneficio en el uso rutinario de oxígeno en las crisis de esta enfermedad. Se debe administrar si la oximetría de pulso está por debajo del estado basal del paciente (si no se conoce, administrar con valores <95% en la oximetría de pulso). Tener en cuenta que con valores bajos de hemoglobina e incrementados de metahemoglobina y carboxihemoglobina a causa de la hemólisis la oximetría de pulso resultará en valores de saturación de hemoglobina mayores que en la oximetría sanguínea.

4.2.4. Antibióticos

Debido al hiperesplenismo y alteraciones de la inmunidad hay mayor susceptibilidad a infecciones serias, especialmente por S. pneumoniae, H. influenzae B, meningococo y Salmonella sp. Generalmente se continúa con los antibióticos de profilaxis pero se recomienda iniciar antibióticos de amplio espectro si la temperatura es >38ºC o hay signos y síntomas torácicos o de infección. El conteo de leucocitos no es indicador confiable de infección ya que se encuentran elevados en el estado basal de las personas con esta enfermedad. Si el paciente recibe quelantes de hierro y presenta dolor abdominal y diarrea, se debe realizar coprocultivos y cultivos de sangre e iniciar terapia con ciprofloxacino para posibles infecciones por Yersinia.

4.2.5. Transfusiones de sangre

En una crisis no complicada generalmente no hay signos o síntomas de anemia (debido a que la HbS tiene baja afinidad al O2 y esto desvía la curva de Hb hacia la deracha). Sin embargo, la transfusión está indicada si hay signos o síntomas que pueden ser causados por anemia y es más apropiada si hay bajo conteo de reticulocitos (<100×10^9/L) y caída progresiva de la Hb.

En caso de transfusión se debe considerar la posibilidad de secuestro esplénico o hepático o infección por parvovirus. La meta es regresar la Hb a su nivel basal. Se debe transfundir sangre libre de leucocitos y compatible para los sistemas ABO, Rh y Kell. Las transfusiones de intercambio están indicadas para crisis torácicas agudas, sospechas de eventos cerebrovasculares, priapismo ( manifestaciones de crisis vaso-oclusivas) y falla multiorgánica y debe usarse sangre negativa para rasgo falciforme.

4.2.6. Fisioterapia

La espirometría incentiva ha demostrado ser beneficiosa en pacientes con dolor torácico, de espalda, infección torácica e hipoxia, reduciendo el riesgo de síndrome torácico agudo y atelectasia.

4.2.7. Síndrome torácico agudo

En el 2005 la American Society of Hematology publicó una revisión de un enfoque basado en la evidencia para el tratamiento de la enfermedad de células falciformes en la que recomienda que el manejo del síndrome torácico agudo sea de acuerdo al protocolo de tratamiento del National Acute Chest Syndrome Study Group:

  • Suplementación con oxígeno para corregir la hipoxia
  • Terapia respiratoria que incluye el uso de espirometría incentiva
  • Terapia antibiótica (incluyendo cobertura para patógenos adquiridos en la comunidad y atípicos)
  • Monitorización de ingresos y egresos: mantenimiento de la euvolemia
  • Manejo del dolor: minimizar la inmovilización del tórax y evitar la sobresedación
  • Terapia broncodilatadora si hay enfermedad de vías aéreas reactiva (considerar ensayo empírico en todos los pacientes)
  • Transfusión de eritrocitos si hay compromiso respiratorio o deterioro clínico*
* Si la anemia es significativa, se puede utilizar la transfusión simple, pero la transfusión de intercambio para disminuir los niveles de HbS a un 30% o menos debe ser considerada si hay descompensación respiratoria u falla de otro órgano.

BIBLIOGRAFÍA

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  2. Kaul D. Sickle Cell Disease. Images. Comprehensive Physiology. American Physiological Society. Wiley-Blackwell; 2011 [acceso 28 de julio del 2011]. Disponible en: http://www.comprehensivephysiology.com/WileyCDA/CompPhysArticle/refId-cp020417.html
  3. “Autosplenectomy” with sickle cell anemia, gross. The Internet Pathology Laboratory for Medical Education. [acceso 28 de julio del 2011]. Disponible en: http://library.med.utah.edu/WebPath/HEMEHTML/HEME116.html
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  7. Smith G. Problem Solving in Haematology. 1º ed. Oxford Centre for Innovation: Atlas Medical Publishing Ltd; 2010.